中新网上海新闻11月16日电(殷立勤)近日，一位86岁老太在家属的搀扶下走进了海军军医大学第三附属医院(安亭院区)门诊，老太太眉头紧锁，表情痛苦，看上去十分虚弱，杨云教授赶忙上前询问：怎么了，老太太？ 这时一旁的女儿说道：“我妈妈大便一直不好，有便秘，前天在上卫生间的时候，突然听她喊头晕、心慌，赶忙带她去了社区医院，做了B超检查，说肝不好，听说海军军医大学第三附属(安亭院区)肝胆科非常出名，所以带妈妈来这看看。”说着，就拿出了社区医院的B超检查单和一些抽血化验的单子，杨云教授接过单子，看了一下，B超检查提示肝右叶可见一不均匀回声区，大小约为9*10cm,血常规检查发现血红蛋白仅为59g/L,一般来讲，正常情况下血红蛋白应在100g/L以上，那这个老太太是明显偏低的，贫血这么厉害，难怪老太太会头晕心慌。我搭了搭老太太脉搏，脉搏不快，让护士拿来血压计给老太太测了下血压，血压也不低，老太太生命体征暂时平稳。那你妈妈平时身体怎么样，高血压、糖尿病有吗？问她女儿，“妈妈平时身体都好，活动都没问题，平时一口气爬楼梯能爬四层楼，不过有糖尿病，打胰岛素，血糖控制还比较平稳”她女儿回答道。听她女儿这么说，再看看检查报告，我心里大概有了数，于是和她女儿说道：你妈妈有糖尿病，B超检查发现肝脏上有个东西，血红蛋白也明显偏低，高度怀疑是肝脏上长了个肿瘤，现在这个肿瘤发生了破裂出血，导致你妈妈贫血严重，继而头晕、心慌，不过现在你妈妈生命体征还平稳，具体什么情况还需入院详细检查，而且你妈妈贫血蛮严重的，还要输点血。“好的，好的，那就赶紧住院吧”，她女儿忙不迭地说道。给老太太开了住院证，把老太太收进病房后，我的同事黄医生联系了血库，给老太太申请了4u红细胞悬液，随后又给老太太申请了肝脏增强CT以及一系列检查，老太太肝脏上到底长了什么，就等检查结果了。输血之后第二天，我们来查房，看到老太太精神明显好转，说话也有力气了，能不用家人搀扶自己走了，老太太身体确实不错。检查结果陆续回来，增强CT的片子也出来了，在肝脏VI段的位置，有一10cm左右的占位，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，符合一个原发性肝癌的典型影像学表现，而且一个肝癌的肿瘤标记物异常凝血酶原也明显升高，综合这些，老太太肝癌诊断无疑，肝癌破裂出血是老太太头晕心慌的罪魁祸首，诊断已经明确，下一步治疗如何选择？是手术切除还是保守治疗？把她女儿叫到了办公室，我把检查结果告知了她女儿，然后说道：你妈妈目前诊断是原发性肝癌破裂出血，治疗上有两个选择，一是手术切除，因为从CT检查上来看，肿瘤只有一个，没有发现远处转移的迹象，而且你妈妈心肺功能这些都正常，血糖控制也平稳，但是你妈妈年龄偏大，而且有糖尿病，手术的风险包括术后发生并发症的风险相对较高；二是保守治疗，可以选择介入、放疗等，创伤小，相对安全，你们怎么想？她女儿想了想，说道：“那我和我妈妈商量一下”，“好，有什么问题我们随时沟通，”我回答道。第二天，她女儿来到办公室，和我说道：杨医生，我们还是选择手术，因为我妈妈觉得肝脏上长了个肿瘤，就像有个定时炸弹一样，指不定什么时候就会爆炸，我们想把它拆掉，至于手术风险，我们也想了，这个医院肝胆外科在全国都是最好的，在你们这手术我们放心，我们能接受手术风险”。“好的，那既然这样，我们一起努力，”我向她女儿说道。完善相关术前准备后，手术这一天来到了，老太太被推进了手术室，麻醉前，她冲我竖了竖大拇指，我对她说，睡一觉，醒来一切都好了。麻醉成功后，消毒铺单，打开腹腔后，可以看到肝脏VI段一个大小约为10cm的肿瘤突出于肝脏表面，周围大量黑色已经凝固的血凝块，清除这些血凝块后，我和我的助手小心翼翼地游离肝脏，避免肿瘤再次发生破裂造成出血以及肿瘤播散，由于之前的肿瘤破裂，部分大网膜以及部分结肠、十二指肠覆盖到肿瘤破溃处，这是人体的一个自我保护机制，但是给我们手术也带来了不利影响，小心分离肝脏与结肠、十二指肠之间的粘连，避免肠管发生破裂，还好整个游离过程比较顺利，肿瘤没有再次发生破裂，邻近的重要脏器也完好无损，游离好肝脏后，我们阻断肝脏入肝血流，开始了切除工作，整个切除过程比较顺利，用时13分钟肿瘤就完整切除了下来，在对有活动性出血的地方缝合止血后，手术基本到了尾声，接下来就是冲洗腹腔，因为肿瘤发生了破溃，肿瘤细胞进入腹腔，很有可能将来造成腹腔种植转移，所以我们要用大量蒸馏水来冲洗腹腔，将日后发生种植转移的可能性降至最低，再用了大约8000ml蒸馏水冲洗腹腔后，我们的手术也顺利结束了。术后老太太恢复顺利，术后大约10天就出院了，出院时拉着我们拍了合影，并给我们留下一张感谢信。
对于这个病人杨云教授有几个体会：一是随着我国进入老龄化社会，高龄患者越来越多，对于高龄患者我们要给于足够的重视，因为子女们平时忙于工作，很多高龄患者都是独自在家，一旦发生危重急症，如果没有得到及时救治后果往往比较严重，这个病例是很幸运的，肿瘤破裂时家里有人在，否则后果很难预料；二是要重视体检，特别是伴有基础疾病的患者更要坚持体检，这个老太太肿瘤已经长到10cm，因为发生破裂才得以发现，如果每半年体检一次，哪怕是一个简单的B超，最终的结局都会不一样；三是我们的疾病谱发生了变化，以往病毒性肝炎包括乙肝、丙肝是肝癌发生的最重要高危因素，但是随着疫苗的广泛接种、抗病毒药物的不断发展，病毒导致的肝癌发生率有所下降，但是代谢性疾病相关肝癌发生率却在逐年增加，我们在临床工作中也发现，伴有糖尿病患者的肝胆系统恶性肿瘤发生率显著高于不伴有糖尿病患者，因此对于糖尿病患者不光要控制好血糖，同时也要定期查腹部B超、肿瘤标记物等以做到早期发现、早期治疗；四是一个患者如果想要好的治疗效果，医患双方之间的相互信任、共同努力是必不可少的，疾病是我们共同的敌人，医生和患者、家属是一个战壕的战友，只有双方拧成一股绳才能发挥最大的战斗力，才有可能战胜病魔。（完）
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编辑：殷立勤
